傷病報告フォーム

スクール活動において発生した傷病の報告を行ってください。
記入は主任または副主任の方が行うようお願いいたします。

■事象発生イベント名

発生日 発生時刻 頃

■傷病者情報
 番号:


■対応措置
 救急搬送 自身で病院を受診 応急処置のみ

■症状

■状況説明

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■記入者情報


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送信後に記入間違い等が判明した場合はお問合せフォームで連絡をお願いいたします。